8月25日，四川省應(yīng)急管理廳網(wǎng)站發(fā)布川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦“10·26”較大頂板事故調(diào)查報(bào)告，事故造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬元，17人被處分。

四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦“10·26”較大頂板事故調(diào)查報(bào)告

2019年10月26日10時(shí)28分，四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦（以下簡稱石屏一礦）13619上綜采工作面在過斷層期間發(fā)生一起較大頂板事故，造成6人死亡、1人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失721萬元。

事故發(fā)生后，應(yīng)急管理部、國家煤礦安監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)作出了指示批示；省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。截至10月28日3時(shí)08分，搜救出1名受傷人員、6名遇難人員，搶險(xiǎn)救援工作結(jié)束。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《煤礦安全監(jiān)察條例》、《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《中共四川省委 四川省人民政府關(guān)于推進(jìn)安全生產(chǎn)領(lǐng)域改革發(fā)展的實(shí)施意見》（川委發(fā)〔2017〕21號）的相關(guān)規(guī)定，在征求瀘州市人民政府意見后，10月28日四川煤監(jiān)局會(huì)同省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局川南分局、瀘州市應(yīng)急管理局、市公安局、市人社局、市總工會(huì)、市國資委，成立了石屏一礦“10·26”較大事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），邀請瀘州市紀(jì)委監(jiān)委參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組下設(shè)有綜合組、責(zé)任組和技術(shù)組，并聘請5名相關(guān)專業(yè)的專家組成專家組參加事故調(diào)查技術(shù)鑒定工作。

事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、專家論證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、事故原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)，明確了相關(guān)責(zé)任人員的責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議，并針對事故暴露出的問題，提出了事故防范措施建議，形成了事故調(diào)查報(bào)告。

一、事故單位基本情況

（一）企業(yè)基本情況

石屏一礦隸屬四川省古敘煤田開發(fā)股份有限公司（以下簡稱古敘煤田公司）。古敘煤田公司是2008年12月組建的一家省屬國有煤炭企業(yè)。為推動(dòng)瀘州煤氣化園區(qū)建設(shè)，2015年9月，省政府決定將古敘煤田公司從省國資委整體劃入瀘州市管理，四川煤氣化有限責(zé)任公司（以下簡稱四川煤氣化公司）持有其99%的股權(quán)，瀘天化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司持有其1%的股權(quán)。古敘煤田公司和四川省川南煤業(yè)有限責(zé)任公司實(shí)行一套班子兩塊牌子。

古敘煤田公司的黨政主要負(fù)責(zé)人分別是董事長、黨委書記許開華，總經(jīng)理、黨委副書記（兼四川煤氣化公司副總經(jīng)理）譚友定。公司內(nèi)設(shè)有生產(chǎn)技術(shù)管理部、通風(fēng)防突部、安全監(jiān)督管理局等安全生產(chǎn)管理部門。該公司下轄有4處生產(chǎn)礦井，即筠連礦區(qū)魯班山北礦，古敘礦區(qū)石屏一礦、宏達(dá)煤礦、觀文煤礦，核定生產(chǎn)能力合計(jì)345萬噸/年。

（二）礦井基本情況

1．礦井概況

石屏一礦位于瀘州市古藺縣石屏鎮(zhèn)向頂村。礦井于2007年12月15日開工建設(shè)，2012年8月15日建成投產(chǎn)，其核定生產(chǎn)能力為120萬噸/年，2019年礦井原煤產(chǎn)量計(jì)劃為85萬噸，1-9月實(shí)際生產(chǎn)原煤40.07萬噸。該礦瓦斯等級為煤與瓦斯突出礦井，水文地質(zhì)類型為極復(fù)雜，煤層自燃傾向性為不易自燃，煤塵均無爆炸性。該礦證照齊全，均在有效期內(nèi)。該礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級為二級。
該礦的主要管理人員有董事長、黨委書記黎興強(qiáng)，代理總經(jīng)理、代理礦長、黨委副書記鄭思亮，總工程師戴英健，分管安全副礦長（兼安監(jiān)處處長）李明文，分管生產(chǎn)副礦長白云，分管機(jī)電副礦長李崇，以及負(fù)責(zé)采掘、通防、地測、機(jī)電和安全的副總工程師各1名。

該礦設(shè)置有安監(jiān)處、生產(chǎn)部、通防部、地測部、機(jī)運(yùn)部、調(diào)度室等安全管理機(jī)構(gòu)，配備有相關(guān)管理人員。礦井下設(shè)有采煤隊(duì)2個(gè)，掘進(jìn)隊(duì)7個(gè)，安裝隊(duì)、機(jī)電隊(duì)、運(yùn)輸隊(duì)、運(yùn)轉(zhuǎn)隊(duì)、通風(fēng)隊(duì)、瓦斯隊(duì)、抽采隊(duì)各1個(gè)。本次發(fā)生事故的安裝隊(duì)是在原采煤一隊(duì)的基礎(chǔ)上，從掘進(jìn)五隊(duì)分兩批調(diào)入30人后于2019年10月3日組建的。

2．開采條件

石屏一礦井田位于古敘礦區(qū)古藺背斜西翼的古藺礦段中部，地層走向北東，傾向北西，地層傾角一般15°～40°。井田內(nèi)共有8個(gè)可采煤層，其中C19上、C19、C24等3個(gè)煤層全井田可采。從上往下C19上、C19、C243個(gè)煤層的層間距分別為3.44m、17.44m；C19上平均煤厚1.5m，C19平均煤厚1.7m，C24平均煤厚1.2m。煤層平均傾角17°。目前該礦只開采這3個(gè)煤層。礦井處于龍山斷層發(fā)育帶與高笠笆～鐵索橋斷層發(fā)育帶之間，地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜。

3．生產(chǎn)系統(tǒng)情況

石屏一礦采用平硐+斜井混合開拓方式，礦井劃分為三個(gè)水平，現(xiàn)開采的一水平（+435m～+973m）劃分為3個(gè)采區(qū)。井下共布置有3個(gè)綜合機(jī)械化采煤工作面和13個(gè)掘進(jìn)工作面。礦井采用35kV雙回路供電，地面變電站將35kV降為10kV后，分別向主要通風(fēng)機(jī)房及井下中央變電所供電。礦井采用分區(qū)式通風(fēng)方式，機(jī)械抽出式通風(fēng)方法，礦井總進(jìn)風(fēng)量為16448m3/min ，總回風(fēng)量為16591m3/min。在+435m主平硐和+939m回風(fēng)斜井的地面各建有1個(gè)固定瓦斯抽采站。礦井建設(shè)有DH-2000型通訊系統(tǒng)、KJ90X型煤礦安全監(jiān)控系統(tǒng)、KJ251A型人員位置監(jiān)測系統(tǒng)、供水施救系統(tǒng)、壓風(fēng)自救系統(tǒng)和緊急避險(xiǎn)系統(tǒng)等“六大系統(tǒng)”。

（三）事故工作面基本情況

13619上綜采工作面位于一水平13采區(qū)西翼19上煤層第三區(qū)段，工作面上段位于13624采空區(qū)對應(yīng)的卸壓區(qū)。該工作面在事故前的采掘活動(dòng)中已揭露出14條隱伏正斷層。事故前工作面內(nèi)距下口22.5～69m范圍出現(xiàn)了3條正斷層，對工作面頂板造成了較為嚴(yán)重的破壞，特別是F3619g2和F3619g3斷層使工作面第26#～46#支架段煤巖層整體上升形成地壘構(gòu)造，給生產(chǎn)帶來嚴(yán)重影響。C19上煤層偽頂為灰色薄層狀泥巖，平均厚度0.4m；直接頂為灰色、層面平整的砂質(zhì)泥巖，堅(jiān)固性系數(shù)2～4，平均厚度4.7m。受斷層影響，頂板巖體完整性差，易冒落，屬穩(wěn)定性差的頂板。C19上煤層位于二疊系上統(tǒng)長興組下方51.15m處，長興組巖溶、裂隙較發(fā)育，以裂隙含水為主，泉井流量0.37～1.74L/S，為巖溶裂隙含水層。

13619上綜采工作面走向長475m，傾斜長145.5m，煤層平均厚度1.5m，平均傾角15°，采用綜合機(jī)械化采煤法。工作面安設(shè)有97架ZY2800/09/21型掩護(hù)式液壓支架（從下往上編號）。為避開開切眼前方工作面下部的3條斷層，該礦在開切眼內(nèi)距運(yùn)輸機(jī)巷59m平行機(jī)巷向前布置了一條長49m的抬高機(jī)巷。同時(shí)在抬高機(jī)巷前端與運(yùn)輸機(jī)巷之間布置了一條聯(lián)絡(luò)巷，兼作下段工作面的開切眼。

（四）事故工作面的生產(chǎn)及隱患處置情況

13619上綜采工作面于2019年7月25日開始回采，生產(chǎn)隊(duì)伍為安裝隊(duì)（原采煤一隊(duì)）。因生產(chǎn)人員不足，工作面推進(jìn)緩慢，至 8月25日才推進(jìn)至抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷。工作面采到下段開切眼后停止推進(jìn)，將上下兩段工作面的液壓支架和刮板運(yùn)輸機(jī)進(jìn)行對接，因上下兩段工作面不平行（夾角超過6度），該項(xiàng)工作進(jìn)展不順利，直到9月2日才完成。這期間因工作面未推進(jìn)頂板壓力顯現(xiàn)增大，導(dǎo)致工作面43#～45#支架被壓至采煤機(jī)不能通行。

9月3日該礦制定了專門措施，采取擴(kuò)幫、沉底、拉架等措施處理被壓死的支架，在處理的過程中，被壓死支架的范圍不斷擴(kuò)大；41#～45#支架、58#～62#、16#～50#支架先后被“壓死”（支架立柱無活動(dòng)余量）。這之后，該工作面共3次一直在反復(fù)處理被“壓死”支架。9月8日工作面26#～35#支架段頂板出現(xiàn)淋水，9月中旬40#～44#支架段頂板出現(xiàn)淋水，10月14日淋水明顯增大（全工作面涌水量達(dá)10.8m3/h）。到10月26日發(fā)生事故時(shí)，工作面煤壁由上往下已擴(kuò)刷至38#支架，由下往上擴(kuò)刷至32#支架，還剩余5架支架長度未擴(kuò)刷。從9月3日至10月26日早班，該面共計(jì)53天未正常推進(jìn)。

二、事故發(fā)生經(jīng)過及應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

2019年10月26日早班，石屏一礦井下共出勤275人，當(dāng)班帶班礦領(lǐng)導(dǎo)為安全副總工程師吳飛。發(fā)生事故的13619上綜采工作面共出勤20人，由安裝隊(duì)副隊(duì)長徐正元跟班管理現(xiàn)場安全生產(chǎn)，該礦還安排了調(diào)度室主任宋以均到該工作面蹲點(diǎn)監(jiān)督安全工作。該工作面當(dāng)班的工作任務(wù)是擴(kuò)刷煤壁、支護(hù)頂板及出煤矸工作。徐正元等18人7時(shí)10分到達(dá)13619上綜采工作面，另2名礦工因領(lǐng)取火工品隨后入井。當(dāng)班的工作分工是，班長唐忠貴帶領(lǐng)7人在工作面下段（32#支架以下）作業(yè)，張遠(yuǎn)飛等3人負(fù)責(zé)在工作面機(jī)巷負(fù)責(zé)開運(yùn)輸設(shè)備；另一名班長黃光其帶領(lǐng)其余7人在工作面上段（38#支架以上）及回風(fēng)巷進(jìn)行頂板加固等作業(yè)。
9時(shí)12分后，因機(jī)巷橋式轉(zhuǎn)載機(jī)發(fā)生故障，溜子司機(jī)張遠(yuǎn)飛叫班長唐忠貴到機(jī)巷處理溜子故障；其余人員仍在工作面繼續(xù)作業(yè)。約10時(shí)10分，工作面上段37#與38#支架頂梁前端出現(xiàn)漏矸（開始時(shí)漏矸量不大，且無淋水)，副隊(duì)長徐正元隨即用語音喊話器通知機(jī)巷的人員啟動(dòng)刮板輸送機(jī)運(yùn)矸，隨后帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛也抵達(dá)工作面上段作業(yè)現(xiàn)場。10時(shí)28分，37#與38#支架頂上突然出現(xiàn)“轟轟轟”響聲，背頂?shù)哪玖弦舶l(fā)出“吱吱”聲響。在現(xiàn)場的帶班礦領(lǐng)導(dǎo)吳飛迅速指揮作業(yè)人員向上撤離，當(dāng)作業(yè)人員撤離到42#支架處時(shí)，37#和38#支架頂上大量的水石混合物突然潰入采煤工作面，并往上逆流至39#支架處，同時(shí)快速向工作面下方流去，導(dǎo)致正在工作面下段作業(yè)的7名作業(yè)人員被困。當(dāng)徐正元撤離至47#支架時(shí)，他用該處的語音喊話器通知下段的人員立即撤離，這時(shí)7名作業(yè)人員已經(jīng)被困失聯(lián)。

（二）事故報(bào)告情況

10月26日10時(shí)31分，徐正元等人撤離到了工作面回風(fēng)巷的電話機(jī)處，他們立即向礦調(diào)度室匯報(bào)了工作面發(fā)生事故的情況。10時(shí)33分，礦調(diào)度室立即向礦領(lǐng)導(dǎo)報(bào)告了事故情況。10時(shí)37分，石屏一礦向古敘煤田公司調(diào)度室報(bào)告了發(fā)生事故的情況，古敘煤田公司立即向?yàn)o州市應(yīng)急管理局和四川煤監(jiān)局川南分局報(bào)告了事故情況；四川煤監(jiān)局川南分局接到事故報(bào)告后立即上報(bào)。

（三）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，石屏一礦立即啟動(dòng)應(yīng)急救援預(yù)案，并下達(dá)了撤出井下作業(yè)人員的指令。
接到事故報(bào)告后，應(yīng)急管理部、國家煤監(jiān)局和四川省委、省政府領(lǐng)導(dǎo)做出指示批示。省應(yīng)急管理廳、四川煤監(jiān)局有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)，瀘州市委市政府、古藺縣委縣政府主要領(lǐng)導(dǎo)第一時(shí)間趕赴事故現(xiàn)場，組織指導(dǎo)搶險(xiǎn)救援工作。在救援指揮部的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，瀘州市礦山救護(hù)隊(duì)、敘永縣礦山救護(hù)隊(duì)、古敘煤田公司救護(hù)隊(duì)及駐礦救護(hù)中隊(duì)共70名救護(hù)指戰(zhàn)員及石屏一礦其他150余名工人共同參與了事故救援。救援隊(duì)伍分三個(gè)班輪流連續(xù)作戰(zhàn)，截至10月28日3時(shí)08分，搜救出全部7名被困人員，其中1名被困人員（羅蘭成）成功獲救，其余6名被困人員（龐地平、羅永才、雷光二、卜永剛、吳世友、魏平飛）不幸遇難。
整個(gè)救援工作做到了響應(yīng)及時(shí)、組織有力，專業(yè)救援、科學(xué)救援，處置有序、保障到位的要求，沒有發(fā)生次生災(zāi)害事故。

（四）善后處理情況
截止2019年11月2日，6名遇難者善后工作已處理完畢；受傷的羅蘭成已無生命危險(xiǎn)，目前正在西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)性治療，當(dāng)?shù)厣鐣?huì)秩序穩(wěn)定。

三、事故現(xiàn)場勘查及事故類別認(rèn)定

（一）事故現(xiàn)場勘查情況

13619上綜采工作面垮漏的以細(xì)碎煤矸為主的水石混合物充填堵塞了8#～37#支架頂梁下方空間（長度約45m），垮漏物向上逆流至39#支架下方，1#～7#支架下方因采煤機(jī)的阻擋無垮漏物堆積。據(jù)測算，垮冒煤矸體積約為256m3。事故后工作面回風(fēng)流中T1瓦斯探頭監(jiān)測到的最大CH4濃度為2.11%（因?yàn)橥L(fēng)斷面減小，風(fēng)流減少所致），無瓦斯異常涌出現(xiàn)象，未監(jiān)測到CO。事故后的10月26日中班實(shí)測工作面涌水量為17.0m3/h，與事故前無明顯變化。工作面機(jī)巷和風(fēng)巷設(shè)施、設(shè)備完好。

（二）事故類別

經(jīng)現(xiàn)場勘查和事故調(diào)查分析認(rèn)定，該起事故類別為頂板事故。

四、事故原因及性質(zhì)

（一）直接原因

13619上綜采工作面受地質(zhì)構(gòu)造、應(yīng)力疊加、生產(chǎn)組織等因素影響未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致部分液壓支架被“壓死”。支架上方破碎的砂質(zhì)泥巖在斷層裂隙水長時(shí)間的浸泡下發(fā)生軟化離散，穩(wěn)定性降低。作業(yè)人員在采用擴(kuò)幫、臥底的方式處理被“壓死”支架的過程中，支架上方飽含水分的破碎巖石從頂梁前端迅速潰入工作面，垮漏的水石混合物呈泥石流狀態(tài)快速流向工作面下方，將作業(yè)人員掩埋導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）事故間接原因

一是事故風(fēng)險(xiǎn)識別管控和現(xiàn)場隱患處置工作不力。13619上綜采工作面受3條斷層的影響，其頂板出現(xiàn)了較為嚴(yán)重的破壞。特別是受兩條正斷層（F3619g2和F3619g3）切割形成地壘構(gòu)造的影響，加之被淋水長時(shí)間的浸泡，頂板圍巖強(qiáng)度極低，穩(wěn)定性極差。此外該工作面下段位于其下方的13624工作面采空區(qū)形成的集中應(yīng)力區(qū)內(nèi)，導(dǎo)致工作面壓力顯現(xiàn)較大。該工作面從9月初開始反復(fù)處理被“壓死”支架，長達(dá)53天時(shí)間未能正常推進(jìn)，導(dǎo)致頂板巖石越來越破碎。礦井管理人員對上述這些安全風(fēng)險(xiǎn)可能帶來的安全威脅認(rèn)識不足，未能采取相應(yīng)的有效措施來避免事故發(fā)生。

二是生產(chǎn)組織不合理，工作面上、下段對接存在缺陷。發(fā)生事故的13619上綜采工作面《回采作業(yè)規(guī)程》明確要求該面需配備52作業(yè)人員，但在該面組織生產(chǎn)的安裝隊(duì)實(shí)際在冊人員僅42人，無法按計(jì)劃組織正規(guī)循環(huán)作業(yè)。13619上綜采工作面上、下段對接的準(zhǔn)備工作不充分，特別是在抬高機(jī)巷聯(lián)絡(luò)巷與工作面煤壁的夾角超過6度的情況下，未提前調(diào)整該巷道方位，導(dǎo)致工作面上下兩段刮板運(yùn)輸機(jī)對接后不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)，嚴(yán)重影響了工作面的正常推進(jìn)。

三是安全生產(chǎn)投入不足。該礦2019年1－9月生產(chǎn)原煤40.07萬噸（僅為核定生產(chǎn)能力的1/3），較去年同期下降22.7%，經(jīng)營收入及安全費(fèi)用提取總額減少。礦井采掘接替緊張，事故工作面遇復(fù)雜斷層但無接替工作面。事故工作面安裝使用的ZY2800/09/21掩護(hù)式液壓支架使用年限已超過7年，設(shè)備老化嚴(yán)重。

四是安全教育不力，培訓(xùn)無針對性。該礦對職工的培訓(xùn)方式單一，未分崗位、分工種開展有針對性的安全培訓(xùn)。特別是從掘進(jìn)隊(duì)先后抽調(diào)30人到采煤一隊(duì)重新組建了安裝隊(duì)，安裝隊(duì)組建后未開展轉(zhuǎn)崗安全培訓(xùn)教育。礦井普遍存在以會(huì)代訓(xùn)現(xiàn)象，職工接受安全教育的效果差，致使作業(yè)人員整體的安全意識和技能水平不高，對現(xiàn)場的作業(yè)環(huán)境和災(zāi)害情況認(rèn)識不夠，應(yīng)對和處置災(zāi)變的能力不足。

五是煤礦上級公司的投入保障、人才儲(chǔ)備、安全監(jiān)管不到位。古敘煤田公司債務(wù)負(fù)擔(dān)重、經(jīng)營狀況差，安全投入保障不力，職工收入較低，生產(chǎn)作業(yè)人員、安全管理人員和工程技術(shù)人員流失嚴(yán)重?，F(xiàn)有的部分管理人員和工程技術(shù)人員經(jīng)驗(yàn)不足，隱患排查、專項(xiàng)整治、技術(shù)審查等安全管理工作難以有效落實(shí)到位。

六是出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。古敘煤田公司上有四川煤氣化公司、瀘天化（集團(tuán)）有限責(zé)任公司、瀘州市工投集團(tuán)、瀘州市國有資本運(yùn)營管理公司、瀘州市國資委等多個(gè)層級。管理層級多、管理關(guān)系復(fù)雜，導(dǎo)致安全生產(chǎn)責(zé)任不清，出資人安全監(jiān)管職責(zé)履行不到位。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，該起事故性質(zhì)為生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

五、事故責(zé)任認(rèn)定與處理建議

（一）對有關(guān)責(zé)任人員的處理建議

1．徐正元，中共黨員，石屏一礦安裝隊(duì)分管機(jī)電副隊(duì)長，事故當(dāng)班跟班隊(duì)干。對頂板破碎、離層等事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，應(yīng)對處置工作面頂板垮漏災(zāi)變能力不足。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

2．陳志兵，中共黨員，石屏一礦安裝隊(duì)隊(duì)長。生產(chǎn)勞動(dòng)組織不合理，對工作面長時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，重視程度不夠，對本隊(duì)職工培訓(xùn)教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

3．錢長江，石屏一礦安裝隊(duì)黨支部書記。對工作面長時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，重視程度不夠，對本隊(duì)職工培訓(xùn)教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分。

4．宋以均，中共黨員，石屏一礦調(diào)度室主任，事故當(dāng)班蹲點(diǎn)干部。對工作面長時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，重視程度不夠，現(xiàn)場安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。

5．吳飛，中共黨員，石屏一礦安全副總工程師，事故當(dāng)班帶班礦級領(lǐng)導(dǎo)。對工作面長時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，重視程度不夠，現(xiàn)場安全安全管理不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政降級處分。

6．譚成語，中共黨員，石屏一礦采掘副總工程師兼生產(chǎn)部部長。未認(rèn)真研究事故工作面礦壓顯現(xiàn)規(guī)律，對事故工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過長、反復(fù)處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，應(yīng)對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

7．白云，中共黨員，石屏一礦分管生產(chǎn)副礦長。生產(chǎn)勞動(dòng)組織不合理，未能有效應(yīng)對事故工作面客觀條件的變化，對事故工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過長、反復(fù)處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，應(yīng)對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予撤職處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

8．李明文，中共黨員，石屏一礦分管安全副礦長兼安監(jiān)處處長。督促管控事故風(fēng)險(xiǎn)和處置現(xiàn)場隱患不力，對頂板破碎、離層等事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，對職工培訓(xùn)教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

9．戴英健，中共黨員，石屏一礦總工程師。事故工作面布置上、下段對接存在缺陷；對事故工作面地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜、應(yīng)力疊加、頂板破碎并有裂隙水、工作面停采時(shí)間過長、反復(fù)處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識不到位，應(yīng)對措施無效。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分。

10．鄭思亮，石屏一礦代理總經(jīng)理、代理礦長、黨委副書記。對工作面長時(shí)間未能正常推進(jìn)，頂板破碎、離層等客觀條件變化形成的事故風(fēng)險(xiǎn)預(yù)見性不足，重視程度不夠，保證礦井安全生產(chǎn)投入的不力，對隱患排查整治、勞動(dòng)組織、職工培訓(xùn)教育等礦井安全生產(chǎn)工作督促、檢查不到位。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入（88069元）40%的罰款35228元；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》第十二條、《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》第一百二十一條的規(guī)定，建議給予撤職、撤銷黨內(nèi)職務(wù)處分；依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十三條的規(guī)定，建議撤銷其安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格證。

11．黎興強(qiáng)，石屏一礦董事長、黨委書記。在保障礦井安全生產(chǎn)所需的人、財(cái)、物管理上履職不到位，督促礦井各級管理人員履行安全生產(chǎn)工作職責(zé)不到位，對職工培訓(xùn)教育不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）第三十八條第二款的規(guī)定，建議處上年度收入（89439元）40%的罰款35776元；依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記大過處分，免去其石屏一礦董事長、黨委書記職務(wù)。

12．周仕華，中共黨員，古敘煤田公司采掘副總工程師兼生產(chǎn)技術(shù)部部長、地測防治水副總工程師。督促石屏一礦研究礦壓規(guī)律、優(yōu)化勞動(dòng)組織、管控事故風(fēng)險(xiǎn)不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。

13．黃偉，中共黨員，古敘煤田公司安全監(jiān)督管理局副局長（主持工作）。落實(shí)煤礦安全監(jiān)管措施不到位，組織開展煤礦安全專項(xiàng)整治不深入，對石屏一礦安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作檢查督促不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政記過處分。

14．李祥久，中共黨員，古敘煤田公司分管生產(chǎn)副總經(jīng)理。未有效督促石屏一礦優(yōu)化勞動(dòng)組織和應(yīng)對事故工作面客觀條件變化，對事故工作面停采時(shí)間過長、反復(fù)處理“壓死”支架過程中加速頂板離層等事故風(fēng)險(xiǎn)失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

15．趙文清，中共黨員，古敘煤田公司分管安全副總經(jīng)理。督促落實(shí)煤礦安全監(jiān)管措施不夠，推動(dòng)煤礦安全專項(xiàng)整治不力，對石屏一礦在安全風(fēng)險(xiǎn)分級管控和隱患排查治理工作中存在的問題失察。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十二條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
16．譚友定，古敘煤田公司總經(jīng)理、黨委副書記，兼任四川煤氣化公司副總經(jīng)理。安全投入保障不力，對公司安全生產(chǎn)職能部門和石屏一礦安全生產(chǎn)工作督促、檢查指導(dǎo)不力。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。

17．許開華，古敘煤田公司董事長、黨委書記。安全投入保障不力，人才儲(chǔ)備工作存在差距，對古敘煤田公司及石屏一礦安全生產(chǎn)管理人員履職督促、檢查不夠。違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第十八條的規(guī)定，應(yīng)對此次事故負(fù)重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)領(lǐng)域違法違紀(jì)行為政紀(jì)處分暫行規(guī)定》（監(jiān)察部、國家安監(jiān)總局令第11號）第十二條的規(guī)定，建議給予行政警告處分。
（二）對有關(guān)責(zé)任單位的處理建議
1．石屏一礦，應(yīng)對此次事故負(fù)主體責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百零九條、《生產(chǎn)安全事故罰款處罰規(guī)定（試行）》第十五條的規(guī)定，建議處罰款70萬元。
根據(jù)《國家安全監(jiān)管總局關(guān)于印發(fā)〈對安全生產(chǎn)領(lǐng)域失信行為開展聯(lián)合懲戒的實(shí)施辦法〉的通知》（安監(jiān)總辦〔2017〕49號）的規(guī)定，建議將石屏一礦納入聯(lián)合懲戒對象。
根據(jù)《四川省安全監(jiān)管局 四川煤監(jiān)局關(guān)于印發(fā)〈四川省煤礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考核定級實(shí)施細(xì)則（試行）〉的通知》（川安監(jiān)〔2017〕28號）的規(guī)定，建議由安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化主管部門撤銷石屏一礦安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化等級。
2．建議責(zé)成四川煤氣化公司和古敘煤田公司分別向?yàn)o州市國資委寫出深刻書面檢查。
3．建議責(zé)成瀘州市國資委向?yàn)o州市委市政府寫出深刻書面檢查。

六、事故防范及整改措施建議

（一）石屏一礦要切實(shí)加強(qiáng)地質(zhì)保障工作，優(yōu)化采掘布置
一是對地測部門增配相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員和儀器設(shè)備，建立健全地測工作規(guī)章制度；二是要加強(qiáng)地質(zhì)資料的收集及審查力度，地質(zhì)技術(shù)文件的相關(guān)要件必須齊全且真實(shí)可靠；三是立即開展地質(zhì)補(bǔ)充調(diào)查與勘探工作，進(jìn)一步查明構(gòu)造、煤層、瓦斯、水文地質(zhì)等情況，為采掘活動(dòng)提供可靠的依據(jù)；四是采掘工作面的布置要盡量避開斷層、應(yīng)力集中區(qū)和充水地帶等地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜區(qū)域，保證采掘工作面能夠完整、連續(xù)作業(yè)。

（二）石屏一礦要加強(qiáng)重大災(zāi)害防治，調(diào)整生產(chǎn)計(jì)劃

一是要認(rèn)真研究、科學(xué)設(shè)計(jì)，合理選擇確定治災(zāi)方式方法，建立完善礦井重大災(zāi)害治理的格局，進(jìn)一步加強(qiáng)瓦斯和水害治理；二是要嚴(yán)格認(rèn)真地執(zhí)行“一礦一策”“一面一策”災(zāi)害治理措施，強(qiáng)力推行保護(hù)層開采，做到“有保必?！保蝗且攸c(diǎn)推進(jìn)“三年掘進(jìn)補(bǔ)欠重點(diǎn)工程”，切實(shí)保障掘進(jìn)、抽采鉆孔進(jìn)尺“雙達(dá)標(biāo)”；四是在掘進(jìn)、抽采滯后的情況下必須要減面、減產(chǎn)，確保掘、抽、采的平衡。
（三）石屏一礦要加大隱患排查整治力度，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)管控
一是要完善隱患排查整治制度，要從隱患形成的各個(gè)環(huán)節(jié)找根源，落實(shí)責(zé)任；對隱患的整改要跟蹤督促，形成閉環(huán)管理，并嚴(yán)格考核。二是要強(qiáng)化隱患整治的過程管理，要對施工順序、勞動(dòng)定員、災(zāi)害預(yù)案等生產(chǎn)組織進(jìn)行充分研究和論證，管控到位。三是要進(jìn)一步研究采掘工作面過斷層和破碎帶等特殊地質(zhì)構(gòu)造的支護(hù)方式，因地制宜制定有針對性的安全技術(shù)措施，嚴(yán)格風(fēng)險(xiǎn)管控。四是要強(qiáng)化現(xiàn)場安全管理，確保安全生產(chǎn)的法律法規(guī)、規(guī)章制度、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、作業(yè)規(guī)程及技術(shù)措施在生產(chǎn)現(xiàn)場得到有效落實(shí)。

（四）石屏一礦要加強(qiáng)安全培訓(xùn)教育，提升員工素質(zhì)
一是根據(jù)煤礦災(zāi)害實(shí)際情況，開展職工安全教育專項(xiàng)培訓(xùn)、轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)工作，增強(qiáng)職工自?；ケＲ庾R，提高職工安全操作技能。二是煤礦要嚴(yán)格按照培訓(xùn)計(jì)劃組織全礦職工開展災(zāi)害辨識及應(yīng)急處置的培訓(xùn)工作，確保全礦職工熟知頂板來壓預(yù)兆、煤與瓦斯突出征兆、透水征兆等安全知識，熟悉每個(gè)作業(yè)點(diǎn)的避災(zāi)路線，確保災(zāi)害前能及時(shí)撤人，災(zāi)害中能快速自救、逃生。三是要改進(jìn)培訓(xùn)方式，采取形式多樣、職工樂于接受的方式進(jìn)行培訓(xùn)。

（五）古敘煤田公司及石屏一礦要強(qiáng)化安全生產(chǎn)投入保障，提升本質(zhì)安全
一是要制定穩(wěn)定和吸引專業(yè)人才的制度機(jī)制，加強(qiáng)人才隊(duì)伍建設(shè)，儲(chǔ)備人才隊(duì)伍；二是要充實(shí)一線礦工隊(duì)伍，量力而行，合理安排勞動(dòng)組織；三是要切實(shí)加強(qiáng)安全生產(chǎn)方面人、財(cái)、物的基礎(chǔ)保障，根據(jù)實(shí)際情況合理下達(dá)各項(xiàng)安全生產(chǎn)指標(biāo)；四是要牢固樹立“科技興安”的理念，要充分引入現(xiàn)有先進(jìn)的科技手段、設(shè)備設(shè)施，提升礦井本質(zhì)安全水平。

（六）古敘煤田公司及石屏一礦要切實(shí)落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，嚴(yán)防各類事故
要擺正安全與生產(chǎn)、安全與效益、安全與企業(yè)生存發(fā)展之間的關(guān)系，牢固樹立安全紅線意識，真正擔(dān)負(fù)起預(yù)防生產(chǎn)安全事故的主體責(zé)任。要依法健全安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)，配齊配強(qiáng)滿足安全工作需要的安全管理和工程技術(shù)人員，健全完善并嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)安全生產(chǎn)管理制度，全面落實(shí)各崗位的安全生產(chǎn)責(zé)任制。要緊緊圍繞“查大系統(tǒng)、治大災(zāi)害、除大隱患、防大事故”的要求，組織開展技術(shù)審查和專項(xiàng)整治，規(guī)范重大災(zāi)害防治效果評判，強(qiáng)化現(xiàn)場管控，及時(shí)整治消除安全隱患，嚴(yán)防各類生產(chǎn)安全事故發(fā)生。

（七）理順安全生產(chǎn)責(zé)任體系，狠抓安全管理
瀘州市國資委要在市委市政府的正確領(lǐng)導(dǎo)下，簡化對古敘煤田公司的管理層級，理順管理關(guān)系。要按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的規(guī)定，切實(shí)履行出資人法定義務(wù)和安全監(jiān)管職責(zé)，推動(dòng)古敘煤田公司債務(wù)化解，督促古敘煤田公司保障安全投入、落實(shí)安全措施。

（原題為《四川省川南煤業(yè)瀘州古敘煤電有限公司石屏一礦“10·26”較大頂板事故調(diào)查報(bào)告》）

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